2008年7月24日発行
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JMM [Japan Mail Media] No.489 Extra-Edition3
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■『絶望の中の希望～現場からの医療改革レポート』 特別配信号
「社会システム・デザイン・アプローチによる医療システム・デザイン ３」
□横山禎徳：社会システム・デザイナー
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本文は２００７年１１月に開催された現場からの医療改革推進協議会の内容に基づい
ています。本文中の図は以下のURLよりご覧いただけます
( http://mric.tanaka.md/yokoyama/yokoyama.xps )
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「社会システム・デザイン・アプローチによる医療システム・デザイン ３」
先程から出ているように日本の医師不足というのは、もう悪循環に入っています。そう簡単に回復しないかもしれないと思います。それなのにそうだ、いやそうでないという議論が行われているようです。先ほどの話を聞いていて非常にマズイなあと思ったわけです。
図９
実際に、Payer、Patient、Provider、Control、Mass Media の間に存在する悪循環というのを、色々拾っているわけですが、例えば医療事故というのは刑事介入をするということがいかに悪循環を作っているのか。要するに、亡くなった患者の遺族も裁判に勝っても当然のことながら、患者が生き返って来るとは思っていません。真実を知りたい、本当に謝って欲しいというような素朴な感情が拗れさせていくということです。だけど、刑事犯になるのだったら出来る限り被告側である医者および病院は自己防御をします。そうすると、真実の解明にはなりません。患者側はたとえ勝訴しても医師がちゃんと反省してくれていないと思って不満が残り、他の手がないから司法によるもっと強い制裁を求めてしまうという悪循環が回っています。
図１０
それから、コストを下げていこうという厚労省の努力が病院側に別の行動を誘発し、実は結局コスト高になるという悪循環があります。
図１１
同じく、厚労省も医療改革をやろうとするのだけど、そのやり方として諮問委員会という現場感覚の欠けた委員を集めた委員会を設置して色々委員のご意見を伺うのですが、これも悪循環を作っています。
図１２
委員に選ばれる「有識者」というのは多くの場合、ほとんど医療の実態に関して無知です。「有識者」の意見を新聞で読んでくだらないなといつも思います。例えば、金融で何か事件があると彼らの意見がのっていますが、「有識者」がどれだけ金融を知っているのだということです。同じく、「有識者」が医療を知っているのかというと、知っていないわけです。そういう人達を集めて委員会を作るわけでしょ。現場感覚の無いものが出来ていきます。そうすると、現場は煩雑さが増して一層忙しくなるわけです。もっと疲労困憊します。どんなに優秀な医師であっても、３０時間以上眠らないで治療していると、ミスする確率は高いはずです。そういう悪循環が回っているということです。マスコミというのは、基本的にはエコノミクス、すなわち、経済性のことはあまり勉強していません。ですから、いろんな事業をもてはやしますが、その事業をやったら儲かるのか儲からないのかマスコミの提供する情報ではまったく分かりません。それから、時間軸を短くする傾向があります。１０年後の話ですというと誰も読まないので、来年起こりそうに言うきらいがあります。マスコミを別に批判しているわけではないのだけど、要するにマスコミの好みというものがあるということです。そのうえ、マスコミもやはり医療に関して裁判官が無知であるように無知です。それに、統計的なことはあまり得意ではありません。記事で取り上げているのは少数例だということはあまり語られません。そうすると、医師全体の批判になっていきがちです。良い医師とそうではない医師との差が見えないのです。医師は理不尽だと思うけどマスコミに対して対等に反論する手段がありません。患者や世間の誤解の中で仕事をすることになり、報われない気持ちが疲労感に繋がり、無理が蓄積し医療事故のリスクが高まります。そうすると、またメディアが取り上げます。そういうような悪循環が回っています。
図１３
では、良循環は何かと言いますと、色々な考え方があります。これは、ちょっとユートピア的なことを考えています。
あなたが「医者に会う時はすでに患者である」というのは、結構辛いものがあります。そこに私の健康診断担当の先生が座っておられるけど、あの先生にお目にかかった時はすでに私は患者であったわけです。生活態度が悪いといって叱られるのではないかと、すでにすごい引け目な言い訳がましい感情になってしまいます。そういう関係が、やはりお互い非常に複雑な心境にさせますので、医師に会う時にはすでに患者という状況を変えたいと思います。
患者ではなく、普通人として医師に出会うようなことがもっと出来ないはずはないのです。そのような状況が出来てくると、抽象的、一般的医師というのはありえず実際には医師も我々と同じような普通人なのだから医師というのは様々なタイプの人がいるのだということがわかる組み立てが出来ないのか。
だから、ユートピアなのですが、デザインですから何度でも何度でも変え、改良していけばいいのです。皆さんが「こんな馬鹿なこと出来ないよ」と言われれば、もう一工夫します。ということで、今の所は馬鹿なことというか、非現実に近いことを考えています。とはいえ、医師と一般人が出会う場が本当にあると、やはり医師にもピンからキリまであるということもわかります。自分とケミストリーが合う人も、そうではない人もいます。そして、気の合いそうな医者が意外と自分の近くにいるんだねということが分かっていくというようなことを組み立てられないかということです。
図１４
厚労省はある種の施策は導入するけど、それに当然伴うべき施策の導入は欠落しています。インフォームド・コンセントとかセカンド・オピニオンとか言いますけどそのために必要な医師のコミュニケーション・スキルはどこで訓練しているのか。全然無いではないかということです。要するに、刑事犯になる可能性があったら、コミュニケーション・スキルのないまま、ものすごい腰の引けた話をたくさんするはずです。この手術をすると、成功確率はどうこうでというようにリスクを散々聞かされたうえで、手術を受けルことに同意しますかといわれても困るというような問題があります。だから、インフォームド・コンセントやセカンド・オピニオンということを言うのであれば、相手の感情を理解しながら説明できるようにメディカル・コミュニケーションということをちゃんと訓練すべきではないか。それは、厚労省の管轄ではなくて、文科省の管轄です。
文科省の「医療教育の１０年像」とう報告書が出ていますから、御覧になるといいです。メディカル・コミュニケーションを一言も言っていません。全くゼロです。だから、腕は立つが口は立たないという医師ばかりになってしまうのではやはり困ります。特に、心の病気が体に影響するような時代に、心のケアというのはコミュニケーションであって、それが出来るような訓練というのは別に精神分析医だけではなくて、医師のすべてがやるべきではないかと思います。しかし、文科省にはそういう観点はないようです。でも、そういうコミュニケーションの訓練がされていれば医者対患者の関係がこじれてしまうことのないようになり、そうするとまたそのサブセットとして健康人と医師との対話関係がコミュニティ医の役割を醸成し、勤務医の労働時間が減り、また健康人との対話が増えるという良循環が出来ます。本当かと言われそうですが、例えばこのようなことを良循環として組み立てるのだということです。
図１５
それから、開業医と勤務医は昔程人間関係が繋がっていません。日本の人間関係は知らない人にはつっけんどんだけど、ちょっとお互い知っていると対応が丁寧になるというのはありますよね。だから、知らないよりは知っていた方が良いわけです。知らない医師同士電話で話をするのはちょっとまずいのです。「電話で失礼します」というように、顔を見ないまま話すのは失礼なのであり、まずは顔を合わせるというのが付き合いの基本です。開業医や勤務医は顔見知りなっていた方が良いわけです。
図１６
このようにして、医師同士が顔見知りであることで可能になるインフォーマルな連携プレーが必要だと思います。フォーマルなシステムだけで全部やろうというのは、こと医療に関する限り私は無理だと思います。インフォーマルな部分をどれだけ活かすかということが医療システム・デザインでは大変重要です。それが、医療の生産性に繋がり、勤務医の時間の余裕が出来るという良循環が出来あがることになるのです。
このようなことです。良循環のデザインの最初の段階ですから、そんなものはほんとうにできるのかと思われるかもしれないけど、そう思われるのでしたら批判しているのではなく、実際に参加してもっと現実的になりたつように改良していただきたいと思います。今の段階ではまだまだいくらでもデザイン出来るということです。
最後ですが、次のステップは何かと言いますと良循環を駆動する「エンジン」としてのサブシステム群を見つけ出すことを今の作業としてやっています。具体的にはまだ確信をもって言えませんけど、例えば医師と一般人、勤務医と開業医が普段から顔見知りである状況を作り出すサブシステムです。地域コミュニティ意識の希薄な日本の地方都市という文脈の中で考えています。特に、先程松田さんの話にありました「健康都市」宣言をしている市川市で何かできないかと考えています。
日本の都市にコミュニティ的なものを作ろうと言ったからといっていまさら簡単に出来るわけではないので、市川市の場合、健康というものを中核にしながら組み立てる方法が無いのかという議論をしています。それには日本特有の人間関係ネットワークの活用ということです。高校の同窓会とか野球クラブとか我々は色々な地域的人間関係を作っているわけです。よく言われた会社を「地縁社会」にしているという状況はほぼ終わりかけて、別の人間関係を日本社会は作り上げようとしている途中だと思います。そこの中にはめ込んでしまえば良いというようなことです。市川市であれば市川高校の同窓会が活用できるのではないのかと思っています。
それから、医療「価値」に応じた価格設定をし、その増加した収入を貧富の格差是正のために使う「医療基金」としてプールするサブシステムです。
要するに財政赤字で貧乏な国は借金返却に当分忙しく、医療予算を増やすというように面倒見てくれる可能性はほとんどありません。従って、国の予算とは別に、基金としてプール出来るようにするということです。そういうことを議論しないで、混合診療をやれとか言ってもだめでしょう。この仕組みはお金持ちだけが得をするのではないのです。払える人からは高くいただき、基金をプールするためにやるのだということです。だから、お金の無い人は完全無料にするということを入れないといけません。この基金はどれ位必要かといいますと、多分５００億円から１０００億円で段々動き始めて数兆円以上の所まで持っていくということだろうと思います。基金ですが、一定量はフローとして毎年使えるという仕組みが必要でしょう。
次に、刑事裁判のみでない多様な紛争解決を図るサブシステムですが、これは今議論されているＡＤＲ（Alternative Dispute Resolution）ということで出来て来るでしょうけどＡＤＲの仕組みを作ったら本当にＡＤＲが動くのかという大きな疑問がいくつかあると思います。だから、本当に動くような仕組みというのを作らないといけません。それこそ、デザインなのです。それには医師自身が集団として自己規制をする仕組みを作りお上任せにしないというのがいいのではないかと思います。それから、その他に、全体を支える基盤として医師のコミュニケーション能力を向上させるサブシステムも必要でしょう。
こんなことを喋っているのを聞いていてもやはり虚しいよな、お前はたかが引退した経営コンサルタントだろう、どれだけの力があるのだねと言われそうな感じがします。だから、本来「社会システム・デザイナー」というのは、官僚の中から出てくるべきなのです。縦割り行政といわれる世界にいる官僚の中から視野が広く志があり、キャリア・リスクに少々鈍感なタイプを３５歳位からピックアップして４０歳までに訓練したうえで首相官邸に医療・健康システム・デザイナーとして置きます。マスターという立派な名前を付けまして、「マスター医療・健康システム・デザイナー」と呼ばれる人物とその人を支える２０人程度のチームを置きます。彼のアカウンタビリティの対象は消費者です。だから、消費者が価値を感じ満足するようなシステムをデザインし実行すれば、日本中主婦が「何々さんがマスター医療・健康システム・デザイナーなのよ」と言う位、次官などよりも余程顔が知れている人になるだろうということです。
図１７
大きな権限があるわけではなくて、縦割り省庁に同じような権限と年次の課長がいますから、省庁に横串を通すためにはそれら課長と全てネゴシエーションなのです。オーバーライドする権限はありません。あくまで大臣だけです。疲れながらも忍耐強く一生懸命やります。なぜかと言いますと、消費者が見ているからです。そういうことなのです。そのようなデザイナー・チームを独立性を保つため首相官邸に置きます。
今すぐでも出来るはずです。
なぜ民間人でなく官僚なのかと言いますと、官僚の持っている限界と、その中での細かい具体的な官僚の動かし方を知り尽くしているということで、官僚が良いだろうということです。要するに、逆に彼らをうまく使うのだということです。志を変えてもらうということです。そのためには「社会システム・デザイン」ということに関して、知識、技能、知恵の徹底訓練し、デザイナーとしての皮膚感覚を獲得させるということです。だから、ことデザインに関しては「優秀なのに無能」という状況ではなく、「優秀でかつ有能」にするということです。同年次の官僚と同等の権限だが、違うのは｢社会システム・デザイナー｣の志を持っていることです。重要なことは出身官庁に帰ることは原則不可とし雑念をなくさせることです。
では、この後の彼らのキャリアは何ですかということですが、この「社会システム・デザイン」と「社会システム・デザイナー」の説明を各省庁から集まった課長クラスにしたら、「面白いです。やりたいです」と言われたのです。ところがある課長が「で、この後の私のキャリアはどうなるのですか？」と質問したので、私は「ありません。これであなたの官僚としてのキャリアは終わりです。日本中の主婦に顔が売れているのですから民主党からでも立候補して下さい」といいました。このように、国民に幅広く成果を問い、個人的認知を得て官僚としてのキャリアは一旦完結するわけです。すなわち、この「社会システム・デザイナー」が官僚にとって次官志向でない多様なキャリア・パスの一つになるということです。
以上です。どうもありがとうございました。
Ｑ＆Ａ
Ｑ：会場（鈴木寛：民主党参議院議員）私は、質問というのは早くサブシステムのあ の表に穴を埋めていきましょうということだと思います。
Ａ：（横山）私が５時間説明するのにかかると言ったのは、民主党の議員の方々有志１０人位に説明したのに５時間かけたわけです。その時、よく理解していただいて頭が良い人だなと思ったのですが、多少がっかりしたのは「これで政権が取れるのかな」と言っていたことです。政権を取るのか取らないかではなくて、こういうことを組み立てるということです。要するに、自民党なのか民主党なのかそんなに差がないと皆思っているのですが、どちらが「超高齢化社会」を経営するシステムで、実現性のある良いものを先に出したかということです。そういう競争をしてもらいたいというように私は思います。
Ｑ：会場（鈴木寛）そこも、政権を取るデザインすればいいんですよね。
Ａ：（横山）ナチュラルな結果として、自然な結果としてそうなるというようにしていただきたいです。
Ｑ：会場（国立大学工学部准教授）大変貴重で面白い話をありがとうございます。こんなに明るい話をここで伺えるとは思っていませんでした。実は、私は昨年ビジネスチャンス発見というタイトルで確かここでお話ししたと思うのですが、実はやりたいことというのは、去年お話したようなデータの可視化ということではなくて、社会のシステムとかそういういわゆるシステムがずっと循環的に良くなっていくようなそういう仕組みを作りたいなというのが一つのドリームです。そういうことをやろうとする時に、私個人のローカルな話に陥って申し訳ないのですが、ステークホルダーの声を集めてそれを私の専門的な話にすると、そこからシヒ変数を見つけるということが結構本質なのかなと思います。どんなシヒ変数かと言いますと、ステークホルダーというのは、いろんな島があってその間を何か結ぶような新しいシヒ変数というものを見つけていくと、シヒ変数はどんどん変わっていきますけど、恒常的に次から次へと見つけられるようなプロセスを作ると、回っていくのだなというのが私のビジネスパートナー達とのコラボレーションの結果分かったことかなと思います。今ちょうど亀田総合病院さんとか、医科研の田中先生とかとコラボレーションさせていただいて、やっています。どうも、患者さんの発言はいくら堆積しても、あまりにも悲惨なのです。仰っているような夢のあるサイクルというのはなかなか描けないような気が実感として少しあります。ビジネスピープルであれば、お客さんの声を可視化するとかなり回っていきそうなコンセプトが取れてかなり出てきます。サイクルは回っていきますし、利益にも繋がっていきます。しかし、なかなか医療という場合に、それが難しいです。実は、仰っているお医者さんが、患者さんとコミュニケーションする能力にも掛かってくるのではないかと思います。要は、患者さんが明るい気持ちになって話が出来るような場を作ってやっていかないといけないのかなという気がします。
Ａ：（横山）患者も消費者ですから、私はいつも言うのですが、消費者は賢いけどイマジネーションはそんなに豊かではありません。だから、このワンプッシュ型の携帯電話が出て来るまでに、消費者は「パッと押すと開く携帯電話が欲しい。だから作ってくれ」とパナソニックに言ったわけではないのです。常に企業が仮説をして、これは良いということで作っているわけです。だから、いつも言いますのは「浜崎あゆみが出て来たら嬉しい」と言った高校生はいないよということです。出て来る前に「出て来てくれ」と言った人はいません。出てきてはじめていい悪いという評価はできるのです。消費者は賢いけどイマジネーションは無いのです。だから、見せてやらなければいけません。そこが一番難しいと思います。
Ｑ：会場（国立大学工学部准教授）何が言いたいのかと申し上げますと、結局スキルというのが必要だと思います。それは、おそらく今おっしゃった意味で患者さんに対してそれを求めるのはおもらく極めて難しいと思います。そういうことは、医療者の方に例えば仰っているような意味でのイマジネーションであるとか、おそらくイマジネーションを育てるにはアナロジー思考に育っているとか、わりと細々とした生きるレベルの教育ということがおそらく必要なのだとすれば、それは一体どこでやったら良いのかというのが私の最終的な質問です。
Ａ：（横山）皆、クリエイティビティとかイノベーションとおっしゃるけど、イノベーションはそんなに簡単に出て来ないし、そんなクリエイティブな人は世の中にはいません。ほとんどの人は、リソースフルなのです。要するに、いろんなことを知ってうまく整理し、記憶しておけばいいのです。この問題にはこれ、この問題にはこれというふうに答えをだしていくと「クリエイティブだね」と言われるだけです。要するに、誰かがすでにやっているわけです。
それから自分で勝手に無意識な世界で自己規制をしていることもあります。特に規制のきつい世界は、こういうことはやってはいけないという自己規制がものすごく無意識なレベルにあって発生しているのです。それを、何が無意識な自己規制なのかということを意識にのぼせることが必要です。私はコンサルタント時代、お上が規制を与えていないのに自己規制しているのを銀行で大量に見ました。誰もやれと言っていないことをやっているのです。いつからやっているかと言いますと、要するに３０年、４０年前からで何故やり始めたのか覚えている人はもういません。
そういうことがあるので、無意識の自己規制をリストアップしてそれを外していくということをやると、パッと思考が広がります。こういうことを沢山調べて本を出版しているのはスタンフォードプレスです。もう、３０年程前に大量に創造性に関する本が出ていますから、もし興味があったら数冊は日本語に訳されています。日本語の本は魅力の無いタイトルでほとんど売れていませんから、絶版になっています。
私が良いと思ったのは、「コンセプチュアル・ブロック・バスティング」という本です。要するに、自分でどういう所で自己規制をして思考を停止しているのかというのを、一般的にこの位ありますというのが書いてあります。それで、自分の世界はどれかなとやっていただけるだけで、かなり足しになります。
Ｑ：会場（国立大学工学部准教授）分かりました。ありがとうございます。今の話は、お医者さんの卵である医学生ではなくて、私の所にいる工学部の学生達にも言えることだと思いますので、参考にさせていただきたいと思います。
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横山禎徳
1966年東京大学工学部建築学科卒業。建築設計事務所を経て、72年ハーバード大学大学院にて都市デザイン修士号取得。75年MITにて経営学修士号取得。75年マッキンゼー・アンド・カンパニー入社、87年ディレクター、89年から94年に東京支社長就任。2002年退職。現在は日本とフランスに居住し、社会システムデザインという分野の発
展に向けて活動中。
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