JMM 『絶望の中の希望～現場からの医療改革レポート』　４

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2008年5月7日発行
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JMM [Japan Mail Media]    No.478 Extra-Edition
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■　『絶望の中の希望～現場からの医療改革レポート』　上　昌広　

      第４回　病院で働くコメディカルが足りない

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■　『絶望の中の希望～現場からの医療改革レポート』　　　　　　　　　第４回
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「病院で働くコメディカルが足りない」

近年、医療の進歩や国民の期待増大により、必要とされる医療従事者数が増加しています。例えば外科手術では、昔は外科医が一人で麻酔も手術も行っていましたが、現在は麻酔科医が付き添わなければなりません。しかしながら、麻酔科医の数はまだ十分とは言えず、さらに国が医師全体の養成数を制限しながら麻酔科医など新しく誕生してきた専門医の数を増やそうとした結果、産婦人科や外科など既存の診療科の医師が足りなくなっています。このように、我が国では、医師の絶対数が不足しているため、一部の診療科を重点化すれば、それ以外の診療科が手薄になる「ゼロサムゲーム」状態になっています。

■コメディカルとは

ところでこうした医師不足に目を奪われがちですが、コメディカル不足は、もっと深刻なことを御存知でしょうか。医師以外の医療従事者をコメディカルと言い、看護師、保健師、助産師、薬剤師、臨床検査技師、診療放射線技師、管理栄養士、理学療法士、物理療法士など多数の職種が存在し、多くが国家資格です。病院というと「お医者さん」というイメージが確立していますが、現代の病院医療が有効にワークする
ためには、このような専門家の存在が不可欠なのです。

ちなみに、日経テレコンのデータベースを用いて調べたところ、２００７年の五大新聞の記事に「医師不足」という単語は約３５００回出てきますが、看護師不足は７００回程度です。看護師以外のコメディカルの供給量についての記載は殆どありません。このことは、医師以外の医療者の不足は、まだまだ社会的な関心が低いことを意味します。

■病院で働くコメディカルが足りない

医療の専門家の間では、コメディカルの人数が少ないほど医療の安全性・質が確保できなくなることは常識です。例えば看護師数が多いほど、患者の安全性は高くなります。にもかかわらず日本の病院看護師数は欧米に比べて圧倒的に少なく、１００床当たりの病院看護師数は英米独伊平均の１３８人に対し日本はわずか３４人（２００３年）で、近年、その格差は増大傾向にあります。

同様に薬剤師数が多いほど患者の安全性が高いことが国際的に知られていますが、１００床当たり病院薬剤師数は米国８８５病院の平均９．８人に対し、日本はわずか２．５人です。ひとつの病院単位で見ても、愛知県がんセンターの１００床当たり従事者数は、ほぼ同じ規模と機能をもつ米国ＭＤアンダーソンがんセンターに対し、全職員わずか６％、看護師わずか１７％、薬剤師わずか５％です。日本では欧米ほど安全性の高い医療を期待できないのも当然かもしれません。

米国では、コメディカルの量的不足の問題に加え、質的問題、つまり教育レベルについても議論が始まりつつあります。米国の Agency for Healthcare Research and Quality （ＡＨＲＱ）の２００７年度の報告によれば、大学卒業の看護師が１０％増加すると患者死亡率が５％低下し、学士または修士を持つ看護師割合と、患者死亡率及び重症合併症患者死亡率とは、統計学的有意な相関があります。このレポートでは、看護師の教育レベルは、経験年数よりも医療安全に与える影響が強いとされています。例えば、学士を持つ看護師が２０％から６０％になれば、患者１０００人当たり３．６人、重症患者１０００人当たり１４．２人の死亡が減少します。参考までに、日本の看護師養成は大学２０％、短期大学６％、高等学校７％、専修学校２％、指定養成所６５％です。医療が高度化した米国においては、コメディカルの量だけでなく、質の問題が社会的関心を集め始めています。

このように、我が国の病院では医師と同じく、コメディカルが不足しています。ただし、この不足問題の処方箋は医師とコメディカルでは異なります。最も違うのは、医師は絶対数が不足していますが、コメディカルの免許を持つ人はそれなりに養成されているのですが、病院で雇用されていないことです。

■看護師のキャリアパス

看護師について説明しましょう。世界保健機構（ＷＨＯ）によると２００６年の我が国の看護師登録数はＯＥＣＤ加盟国中２位で、養成数はすでに飽和状態に近づいています。しかしながら、看護師の就業率は１９位です。つまり、免許をもっていても、働いていない看護師が多いわけです。

看護師の国家試験合格者数は毎年約４．６万人に対し、病院に勤務する看護師数はピークの２５～２９歳でも１歳あたり平均２．７万人しかいませんし、病院に就職した新卒看護師のおよそ１１人に１人が１年以内に退職します（離職率９．３％）。また、看護師は３０代での離職が多く、病院への復帰はごく稀です。通常の看護師のキャリアパスでは、離職した後に復職しないことになります。これは、働く女性は一般的に３０代に離職し、３０後半から４０代に復職するため、就業率はＭ字カーブを描くこととは対照的です。

看護師のキャリアパスの特異性については、看護師は女性が圧倒的に多く、結婚や出産等で変化するライフスタイルに、夜勤を伴う勤務形態が合わないことが大きな原因となっているのでしょう。また、生命に直結する医療現場で、直接患者に接するため、休職期間のブランクが大きな心理的障壁になっていることも想像に難くありません。昨今の医療訴訟の増加などを考えると十分に理解できます。

この問題を解決するため、厚労省は看護師配備に対する財政的支援を強化しています。具体的には、看護師の配置が多い病院に高い保険点数を認めているのですが、多くの病院では看護師を募集しても、応募者がいないため、十分な看護師を確保できていません。この問題は、「お金」だけでは解決しないようです。財政的裏付けと同時に、看護師の離職防止や復職援助など、女性の社会進出に対する社会的な働きかけがが必要不可欠なのでしょう。

■薬剤師のキャリアパス

ついで薬剤師について考えてみましょう。薬剤師は、病院以外に薬局や製薬企業に勤務しています。厚労省の医師・歯科医師・薬剤師調査によれば、２００６年現在、薬局、病院・診療所、医薬品関係企業に勤務する薬剤指数は、それぞれ１２．５万、４．９万、４．５万人です。近年、病院・診療所の薬剤師数は横ばいですが、厚労省による院外処方の推進とともに、薬局の薬剤師数は増加し続けています。

病院に勤務する薬剤師のキャリアパスは、看護師とは大きく異なります。前述の厚労省の調査によれば、病院に勤務する薬剤師数は２０～６０歳までほぼ横ばいです。この事実は、病院に勤務する薬剤師は中途退職せず、生涯にわたって勤務する人が多いことを意味します。薬剤師は看護師と同様に女性が多い職場ですが、看護師で問題となるような３０代での離職、そのまま引退という問題がありません。これは、病院に勤務するコメディカルと言っても、看護師と薬剤師では、置かれた状況が大きく異なることを示しています。

では、我が国の病院薬剤師の数が、欧米と比較して著しく不足している理由は何でしょうか。それは、病院が雇用する薬剤師の数が、そもそも少ないことです。看護師のように、募集しても応募者がいない訳ではありません。

薬剤師の国家試験の合格者数は毎年約８０００人ですが、病院に勤務する薬剤師数は、ピークの３０～３９歳においても１歳あたり約１３００人しかいません。厚労省の第２回「病院における薬剤師の業務及び人員配置に関する検討会」で、伊賀立二日本病院薬剤師会会長は、「卒業生のうち病院に就職できるのは約１３００人で、病院に入れるチャンスは卒業生にとっては大変難関と指摘されており、病院の採用数が限定されていることがわかる」と述べておられます。薬剤師にとり、民間企業より病院の給料が安いから、病院に勤務しないというわけではないのです。

では、どうして病院は薬剤師を雇用しないのでしょうか。民間企業の方々には理解できないかもしれませんが、医療は、我が国で唯一、価格と供給量が政府によって決定されている分野です。本来、提供する医療サービスの質を向上させるため、経営者である院長が、自らの経営判断に基づき、薬剤師の雇用を調整すべきでしょうが、現在の我が国の医療では、雇用できる薬剤師数は実質的に厚労省により決定されます。保険診療では、医療行為の細かいところまで、統制価格がつくため、厚労省が設定した価格がコストを割り込む分野には、院長は投資できません。つまり、病院薬剤師による医療行為に高い保険点数がつかなければ、病院は雇用できないわけです。このように考えれば、病院薬剤師の問題は、薬剤師の重点配置が医療安全に必須だという世界的常識に係わらず、厚労省がその働きをあまり重視しておらず、医療現場もそれに従っているというのが実情であることが見えてきます。

この問題は、医療分野における政府主導の意志・価格決定システムが、世界の医療安全思想の流れについていっていないことを示しているとも言えます。

■まとめ

コメディカル不足は、医療安全や保険医療体制の存続に直結する問題です。高度化した医療現場では、分業が進み、資格を有するコメディカルが増えなくては安全に医療が提供できなくなっています。しかしながら、我が国の抱える様々な制約により、十分に対応できていないのが実情です。この点については、十分な情報公開と国民的な議論が必要です。

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上　昌広（かみ・まさひろ）
東京大学医科学研究所　探索医療ヒューマンネットワークシステム部門：客員准教授
Home Page:<http://expres.umin.jp/>
帝京大学医療情報システム研究センター：客員教授
「現場からの医療改革推進協議会」
<http://plaza.umin.ac.jp/~expres/mission/genba.html>
「周産期医療の崩壊をくい止める会」
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